Форма подачи обращения
Главный врач
КОГБУЗ «Советская ЦРБ»
Е.А. Завьялова
_________________________
_________________________
_________________________
(Ф.И.О заявителя,
адрес проживания)
- ОБРАЩЕНИЕ
Я, ___________________________________________________(Ф.И.О заявителя),
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Далее излагается суть обращения)
Прошу дать ответ в письменной форме.
Настоящим Вы даете согласие на обработку своих персольных данных в порядке, установленном
Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”.
«____»_______________ 20___ г. ______________ ___________________
(дата обращения) (подпись) (расшифровка)
ссылка на скачивание документа